¡Ciclista, ponte el casco! O mejor no. ¡O yo qué sé!

Este artículo es una traducción-adaptación del original que escribí en inglés para Mapping Ignorance.

When cycling, wear a helmet...or maybe don't

Si tienes una bici es más que probable que también tengas un casco. Si te caes de la bici el casco puede evitar heridas en la cabeza. Parece bastante obvio… si no fuera por el hecho de que no lo es. Empecemos con un cierto nivel de escepticismo, y aunque parezca de primero de lógica que los cascos ayudan, vamos a pedir pruebas de ello. Pero no sé yo cómo se estudia esto… no parece muy ético empujar a ciclistas con y sin casco a distintas velocidades para ver la gravedad de sus heridas en un ensayo clínico. Tampoco sé quién se prestaría a participar en este estudio voluntariamente. Así que es necesario realizar un estudio de tipo caso-control, donde se reúnen los datos disponibles y se intenta establecer una relación causal entre los efectos estudiados. En nuestro ejemplo podemos buscar los registros de accidentes con ciclistas, donde se registra si llevaban casco o no, y los tipos de herida sufridos. Si existe cierta correlación puede que hayamos encontrado la prueba de que los cascos son útiles. Estos estudios también son llamados estudios epidemiológicos, puesto que fueron desarrollados como una herramienta para luchar contra epidemias, cuando estudios aleatorizados no eran posibles debido a la urgencia de las medidas a tomar.

Y después de muchos artículos científicos estudiando distintas comunidades, Attewell et al realizaron en 2001 [1] un meta-analysis con artículos de entre 1987 y 1998 en los que se había anotado el uso del casco y las heridas craneales. Y encontraron que el casco protege, y mucho, contra heridas craneales, encefálicas, faciales y fatales; mientras que propicia heridas en el cuello. La conclusión obvia es que llevar casco debería ser obligatorio, igual que lo es llevar cinturón en los vehículos a motor. Y aun así, casi no hay países que hayan promulgado este tipo de leyes; algunos lo han hecho, como Australia y Nueva Zelanda, por ejemplo, lo que permite recopilar datos que incluyan el periodo antes y después de la entrada en vigor de la obligatoriedad del casco para ciclistas [2]. Y mirando la siguiente figura, vemos que… no hay ningún efecto apreciable?

Figure 1: Percentage of cyclists wearing helmets and percentage of head injuries in New Zealand | Credit: Robinson (2001)

Porcentaje de ciclistas que llevan casco y porcentaje de heridas craneales en Nueva Zelanda [2].

Vale, espera. Los científicos del primer artículo habían dicho que la protección ofrecida por el casco era estadísticamente significativa. Pero resulta que en Nueva Zelanda, tras incrementarse el uso del casco en adultos del 43% al 92%, no hay un cambio de tendencia en las heridas en la cabeza? Además, la mayoría de la chavalada ya llevaba casco antes de la entrada en vigor de la ley, por lo que podemos mirarlo de otra manera: la tendencia de sufrir heridas para adultos y jóvenes es la misma a pesar de que el cambio en el uso del casco no lo es. Total, que parece que los estudios que prometían que el casco era útil no concuerdan con los análisis a posteriori de la implantación del uso obligatorio del casco. Robinson [3] ha realizado una buena revisión sobre los resultados de estas leyes, y son bastante similares para distintas regiones de Australia. Pero (siempre hay un pero) existe un estudio de 1995 en que se encontró evidencia de que la implantación de la ley en Victoria (la provincia de Melbourne, al sudeste de Australia) redujo las heridas en la cabeza de ciclistas en un asombroso 40% [4], y este estudio ha sido enarbolado por todos los promotores de leyes de obligatoriedad del casco en ciclistas. Pues bien, el estudio tiene una pequeña tara. Y estoy siendo sarcástico, porque es una pasada de frenada gigantesca: el número de ciclistas se redujo drásticamente tras la implantación de la ley, y para calcular el porcentaje de reducción de las heridas miraron los valores absolutos de heridos, y no las heridas por cada 100 ciclistas (o cualquier valor relativo al número total de personas circulando). Lógico, si tienes la mitad de gente que puede accidentarse, también tendrás la mitad de heridas, no? Un dato curioso es que este estudio no había pasado por una revisión por pares, era sólo un informe. En una revisión por pares este error habría cantado como una almeja.

Pues después de todos estos líos, en 2009 llega la caballería pesada: The Cochrane Collaboration publica un nuevo meta-estudio [5] juntando los resultados en literatura científica sobre la relación entre usar cascos en bicicletas y heridas craneales. El resultado, de nuevo, es que los cascos reducen el número de heridas, y por un porcentaje aún mayor que el meta-análisis de Attewell. Y a ver quién le tose a Cochrane. Pues en 2011 Alvik [6] no les tose sólo a ellos, sino que hace un re-análisis de todos los meta-análisis en busca de algo concreto: errores por sesgo de publicación. Y es que los meta-análisis son búsquedas de todo el material científico existente sobre un tema concreto para analizar los datos conjuntamente, pero dependiendo de la calidad metodológica de los trabajos, se pueden descartar algunos de ellos por no alcanzar un cierto estándar. El problema es que esto es subjetivo, y por lo tanto está sujeto a sesgos. El Sesgo de Publicación indica la tendencia a no publicar estudios donde los resultados no son estadísticamente significativos, por no ser tan interesantes como los que sí los tienen, o porque contradice las expectativas de los revisores, o incluso porque va en contra de los intereses de las entidades que han financiado el estudio. Alvik encontró también sesgo de tendencia (time-trend bias), en que un grupo de resultados se consideran en conjunto en lugar de considerarlos repartidos en el tiempo, o incluso que los cascos han evolucionado mucho en 20 años y ni se menciona dicha evolución y sus consecuencias en el meta-análisis. Además, añadió los estudios más recientes al meta-estudio para completarlo. El resultado es que, cuando se corrigen los sesgos, la eficacia de los cascos se reduce. Pero lo más sorprendente es que los últimos estudios incluidos no encuentran una relación estadísticamente significativa entre el uso del casco y las heridas en la cabeza, por lo que la eficacia se reduce aún más.

Por qué los últimos estudios científicos no encuentran una relación concluyente entre el casco y la protección del cráneo? Y por qué las leyes de obligatoriedad de uso del casco en ciclistas no cambian la tendencia de las heridas craneoencefálicas? Puede ser por factores externos, como por ejemplo cómo te ven el resto de conductores. Walker [7] estudió la distancia de adelantamiento de vehículos a ciclistas bajo distintas condiciones, y descubrió que llevar casco hacía que dejaran menos espacio lateral al adelantar. También descubrió que cuando el ciclista lleva peluca larga para hacerse pasar por una ciclista mujer, los conductores dejaban más espacio al adelantar que respecto a los ciclistas varones. Pero de nuevo, este estudio ha sido tumbado por otros investigadores [8], como mínimo en lo estadísticamente significativas que son las conclusiones del casco.

El no-descenso de heridas en la cabeza también puede ser debido al efecto de compensación de riesgos: cuando alguien se siente protegido con el casco tiende a ser menos precavido y tomar más riesgos. En [9] descubrieron que ciclistas veteranos circulando cuesta abajo iban a menor velocidad cuando no llevaban casco; y tanto [9] como [10] encontraron dos subtipos de ciclistas: los veteranos, más profesionales y bien equipados, que se centran en la cara deportiva del ciclismo; y los casuales, que circulan con menos frecuencia, recorridos más cortos y a menor velocidad, centrados en la bici como un medio de transporte. Pues resulta que el segundo tipo de ciclistas no cambia su comportamiento al llevar casco. Es decir, no aplica compensación de riesgos, porque no tiene experiencia como para evaluar el riesgo de manera objetiva. Y además, resulta que las leyes de obligatoriedad de casco hacen que se reduzca el número de ciclistas casuales (probablemente porque dichas leyes pintan las bicicletas como algo peligroso que puede acabar con tu vida, aunque sea de manera indirecta). Esta reducción tiene dos efectos: a) quitas de la carretera a los ciclistas más precavidos, dejando una mayor proporción de aquellos que sí que aplican compensación de riesgos, y b) reduces el número total de ciclistas, con la consiguiente des-normalización del uso de la bici como medio de transporte, lo que reduce la seguridad de los ciclistas que quedan (debido al efecto denominado “safety in numbers”: cuantos más sean, más seguro es de manera individual).

Un pequeño resumen para concluir: de acuerdo a la literatura científica llevar casco reduce las heridas en la cabeza, pero las leyes de obligatoriedad no obtienen los resultados esperados. Puede ser porque los ciclistas casuales (los más precavidos) deciden no coger la bici, junto con la compensación de riesgos en ciclistas veteranos. Estas leyes no son eficientes (cost-effective) y los recursos que utilizan serían más útiles en otras áreas que podrían ayudar más, como por ejemplo reducir el límite de velocidad en áreas urbanas o mejorar las ciudades para los ciclistas. Aun así, ponte el casco cuando vayas en bici, es útil en caso de accidente. Son otros factores los que estropean el conjunto.

Referencias

[1] R.G. Attewell, K. Glase, M. McFadden, Bicycle helmet efficacy: a meta-analysis, Accident Analysis & Prevention, Volume 33, Issue 3, May 2001, Pages 345-352, ISSN 0001-4575, http://dx.doi.org/10.1016/S0001-4575(00)00048-8

[2] D.L. Robinson Changes in head injury with the New Zealand bicycle helmet law. Accid Anal Prev. 2001 Sep;33(5):687-91.

[3] D.L. Robinson, No clear evidence from countries that have enforced the wearing of helmets, BMJ. 2006 March 25; 332(7543): 722–725. doi: 10.1136/bmj.332.7543.722-a

[4] Carr D, Skalova M, Cameron M. Evaluation of the bicycle helmet law in Victoria during its first four years. Melbourne: Monash University Accident Research Centre, 1995. http://www.monash.edu.au/miri/research/reports/muarc076.pdf

[5] Thompson DC, Rivara F, Thompson R, Helmets for preventing head and facial injuries in bicyclists (Review), The Cochrane Collaboration, 2009 . Published by John Wiley & Sons, Ltd. http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/Safety_on_the_road/CD001855.pdf

[6] Rune Elvik, Publication bias and time-trend bias in meta-analysis of bicycle helmet efficacy: A re-analysis of Attewell, Glase and McFadden, 2001, Accident Analysis & Prevention, Volume 43, Issue 3, May 2011, Pages 1245-1251, ISSN 0001-4575, http://dx.doi.org/10.1016/j.aap.2011.01.007

[7] Walker I., Drivers overtaking bicyclists: objective data on the effects of riding position, helmet use, vehicle type and apparent gender. Accid Anal Prev. 2007 Mar;39(2):417-25. Epub 2006 Oct 24. PubMed PMID: 17064655.

[8] Olivier J, Walter SR. Bicycle helmet wearing is not associated with close motor vehicle passing: a re-analysis of Walker, 2007. PLoS One. 2013 Sep 25;8(9):e75424. doi: 10.1371/journal.pone.0075424. eCollection 2013. Erratum in: PLoS One. 2014;9(1).
doi:10.1371/annotation/7e009550-a92d-49a2-8053-e6fcf7612966.. PubMed PMID: 24086528; PubMed Central PMCID: PMC3783373.

[9] Phillips RO, Fyhri A, Sagberg F.,  Risk compensation and bicycle helmets. Risk Anal. 2011 Aug;31(8):1187-95. doi: 10.1111/j.1539-6924.2011.01589.x.

[10] Aslak Fyhri, Torkel Bjørnskau, Agathe Backer-Grøndahl, Bicycle helmets – A case of risk compensation?, Transportation Research Part F: Traffic Psychology and Behaviour, Volume 15, Issue 5, September 2012, Pages 612-624, ISSN 1369-8478, http://dx.doi.org/10.1016/j.trf.2012.06.003.

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3 comentarios en “¡Ciclista, ponte el casco! O mejor no. ¡O yo qué sé!

  1. Pienso que ese final es confuso y contradictorio: “Aun así, ponte el casco cuando vayas en bici, es útil en caso de accidente. Son otros factores los que estropean el conjunto.”

    Básicamente este articulo habla del montón de sesgos que existe en los estudios del casco en la ciencia, ponerte casco “por si acaso” está subestimando los estudios que presumen mayor peligrosidad usarlo.

    Un final pienso más preciso sería, “ponte casco por si las moscas.” Y personalmente me parece demasiado pedir.

    • Gracias por el comentario, José Manuel.
      Está escrito así de manera intencionada: es un hecho que es útil en caso de accidente, como atestiguan la gran mayoría de los papers hasta la fecha, e.g. [1] y [5], incluso corrigiendo los sesgos sigue existiendo cierto bebneficio estadísticamente significativo [6], todo esto de manera individual. Pero una ley que obligue a llevar casco no reduce el riesgo global, e.g. [2] y [3], porque hay otros factores que no se tienen en cuenta de manera individual, [7-10].
      Es decir, hay dos problemas:
      1- individual: llevar casco reduce de manera estadísticamente significativa las heridas craneales. El casco protege y es un hecho, por eso escribo “ponte el casco cuando vayas en bici, es útil en caso de accidente”
      2- colectiva: obligar a llevar el casco a todos los ciclistas no reduce las heridas craneales de manera estadísticamente significativa. La ley no obtiene lo que pretende y es un hecho, por eso escribo “Son otros factores los que estropean el conjunto”

      Puede ser confuso escribirlo en dos líneas, pero no es equivalente a “ponte casco por si las moscas”.

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